Focale therapie van prostaatkanker, wat is de stand van zaken?

Focale therapie van prostaatkanker is een therapie waarbij alleen de tumor in de prostaat wordt behandeld en de rest van de prostaat gespaard blijft.

Focale therapie is de laatste jaren steeds meer in de belangstelling komen te staan. Doordat de prostaat grotendeels intact blijft, is de ingreep minder zwaar en het risico op incontinentie of impotentie veel kleiner. Ook wordt focale therapie al toegepast in onder andere de VS, UK, Frankrijk en Duitsland.

Hoe gaat focale therapie?

Bij focale therapie wordt de tumor in de prostaat gericht vernietigd met (kanker-) weefsel dodende energie. Voor deze gerichte aanpak moet de exacte lokalisatie van de tumor in de prostaat worden bepaald (driedimensionaal).

Exacte beeldvorming tumor

Tijdens de focale therapie worden de beelden van de MRI en de real time echografie gefuseerd (live over elkaar heen gezet). Zodat de tumor computergestuurd centraal in de energiebron blijft staan. Een exacte afbeelding van de prostaatkanker in de prostaat is essentieel om de kankercellen met precisie te kunnen vernietigen.

Vernietigen met energie

Om het weefsel te vernietigen zijn verschillende energiebronnen mogelijk:

• hoogfrequente geluidsgolven (HIFU)
• bevriezing
• verbranding (hitte)
• laser
• foto-dynamische energie (IRE: irreversible electroporation)
• radiofrequente golven (focale brachytherapie)

Focale therapie in Nederland

Focale therapie van prostaatkanker wordt in Nederland nauwelijks toegepast. Deze behandeling is vrij kostbaar en wordt door de zorgverzekering niet vergoed. Dit heeft te maken met het feit dat focale therapie nog als een experimentele behandeling wordt beschouwd. Eerst moet verder onderzoek in Nederland de effectiviteit ervan duidelijker bewijzen. Dergelijk onderzoek is inmiddels opgestart.

Wetenschappelijk onderzoek

ZonMW (overheidssubsidie) heeft inmiddels een onderzoeksprotocol goedgekeurd waaraan enkele instituten in Nederland deelnemen. Ook zijn er internationale registratiestudies georganiseerd door de SFT (Society of Focal Therapy) en de EAU (European Associstion of Urology). SFT is de internationale wetenschappelijke vereniging voor onderzoek naar focale therapie bij prostaatkanker.

Bij wetenschappelijk onderzoek gelden zeer strikte inclusiecriteria. Daardoor kunnen maar mondjesmaat in Nederland patiënten met gelokaliseerd prostaatkanker voor deze behandeling worden geselecteerd. Recent zijn de aangescherpte selectiecriteria in het Falcon consensus document (focal therapy consensus) gepubliceerd in de World Journal of Men’s Health.

Deze selectiecriteria zijn streng en wetenschappelijk verantwoord wat betekent dat lang niet alle patiënten, bij wie een gelokaliseerde prostaatkanker wordt vastgesteld die behandeling behoeft, voor focale therapie in aanmerking komen. Het gaat hooguit om 20% van deze patiënten. Bij de overige patiënten blijft de gestandaardiseerde behandeling met (robot-)chirurgie of bestraling de eerste keuze.

Ontwikkelingen in het buitenland

In de richtlijnen van de EAU staat nog dat focale therapie van prostaatkanker bij voorkeur in het kader van wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd. De toepassing ervan in de dagelijkse praktijk is tegenwoordig al zo breed dat deze vorm van behandeling van gelokaliseerd prostaatkanker het stadium van klinisch onderzoek is gepasseerd. Het is dan ook te verwachten dat op afzienbare tijd de richtlijnen overeenkomstig zullen worden aangepast.

De indicatiestelling en selectie van patiënten zijn nu immers duidelijk omschreven. En de technieken voor focale therapie zijn ook voldoende ontwikkeld.

Dit geldt met name voor de HIFU behandeling die nu buiten Nederland al op grotere schaal wordt toegepast, vooral in VS maar ook UK, Frankrijk, Duitsland en vele andere Europese en niet-Europese landen. Maar ook de ontwikkelingen van IRE- en lasertechnieken gaan snel.

HIFU ontwikkelingen bij Andros

Andros Clinics is in een vergevorderd stadium om HIFU als focale therapie aan te gaan bieden aan geschikte patiënten die geen RARP (robotchirurgie) of bestraling wensen. Vaak gaan deze mannen nu naar het buitenland waar deze behandeling wel al gegeven wordt.

De HIFU wordt in nauwe samenwerking opgezet en uitgevoerd met expert radiologen onder leiding van professor Barentsz, wereldexpert op gebied van MRI imaging en fusietechnologie.

Radiologen zijn bij focale therapie verantwoordelijk voor de juiste, soms ingewikkelde afbeelding van de tumor in de prostaat tijdens de focale therapiesessie. De uroloog werkt dan ook nauw samen met de radioloog bij het toedienen van de kankervernietigende HIFU energie.

Focale therapie niet altijd geschikt

Alleen patiënten met een relatief kleine tumor komen voor focale therapie in aanmerking. Maar meestal zijn deze kleine tumoren vrij onschuldig. Ze worden dan “indolente” of “niet-significante” prostaatkankers genoemd. Deze niet agressieve kankers hoeven dan ook meestal niet behandeld te worden. Ze worden dan nauwkeurig gevolgd in een zogenaamd Active Surveillance (waakzaam volgen) protocol.

Is er echter sprake van een gelokaliseerde agressievere prostaatkanker, dus met een hogere kwaadaardigheidsgraad, dan kan deze tumor wel voor focale therapie in aanmerking komen maar alleen onder vrij strikte condities. Zo mag de maligniteitsgraad niet te hoog zijn. Te hoog is bijvoorbeeld gelijk of hoger dan Gleason 8. De kanker mag niet te groot zijn en moet volledig binnen de prostaat gelokaliseerd (klinisch T2B). Het PSA-gehalte mag niet te hoog (onder 20). En de levensverwachting van de patiënt is minstens 10 jaar.

De prostaat blijft, zorgvuldige follow up is noodzakelijk

Een prostaatkanker ontstaat zeer dikwijls van begin af aan als een multifocale ziekte. Dit wil zeggen dat de kanker zich op meerdere plekken in de prostaat ontwikkelt. Deze kankers groeien niet allemaal even snel en zo kan het dat kleinere lokalisaties door de MRI, hoe goed ook, worden gemist. Deze kleine lokalisaties kunnen na focale therapie, waar alleen de zichtbare tumor wordt behandeld, aanleiding geven tot het later terug kunnen komen van tumoren in de prostaat.

Anderzijds zijn er studies waarbij is aangetoond dat na behandeling van de zichtbare tumor, zichtbaar letsel: de zogenaamde index laesie, de kleinere onzichtbare kankers lang rustig blijven. Als ze na focale therapie toch onverwachts de kop op steken, kunnen ze dan alsnog met een nieuwe focale therapiesessie behandeld worden. Het is dus van belang de patiënt na de ingreep nauwkeurig te volgen met precisiediagnostiek.

De focale therapie zelf is soms toch onvoldoende. Ook al toont de afbeelding na behandeling dat de zichtbare tumor volledig is vernietigd. Dit is jammer genoeg niet altijd het geval. De tumorranden bevatten dan toch nog vitale kankercellen. Ook daarom is een zorgvuldige follow up noodzakelijk.

Focale therapie is duur en niet verzekerd

Tenslotte is er nog het kostenplaatje. Focale therapie is duur en geen enkele focale therapie techniek wordt momenteel in Nederland vergoed door de zorgverzekering.

Er zit toekomst in

Het blijft dus nog wel even wachten voor focale therapie van prostaatkanker in Nederland gemeen goed wordt.

Binnen Andros zien we focale therapie als een belangrijke toekomstige ontwikkeling binnen de prostaatkankerzorg. De methode is minimaal invasief en heeft nauwelijks belastende complicaties zoals incontinentie en erectiestoornissen of impotentie.

Met onze precisiediagnostiek kunnen we goed vaststellen of een focale behandeling een geschikte optie is. En een zeer goede follow up van de behandelde patiënten verzorgen.

Lees meer over behandelingen bij prostaatkanker 

Lees verder over prostaatkanker